PERKUMPULAN REMAJA TARUBAN
PERMATA
Taruban, Rt 04/III Kenteng, Nogosari, Boyolali
FORMULIR KEANGGOTAN
PERKUMPULAN REMAJA TARUBAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :___________________________________
Tempat, tanggal lahir :___________________________________
Jenis Kelamin :___________________________________
Status : menikah/belum *)
Alamat :Taruban, Rt 04/III Kenteng Nogosari, Boyolali
Aktivitas saat ini : Sekolah/Kerja/lainnya....(_______________) *)
Instansi :___________________________________
No Telp /Hp :___________________________________
Menyatakan dengan sukarela bersedia menjadi anggota PERMATA dan menaati semua adat,keputusan,peraturan serta tata tertib perkumpulan.
Demikian formulir ini saya buat tanpa ada paksaan.
Taruban,..............................2011
Anggota
(________________________)
*)coret yang tidak perlu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar